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广州市长期护理保险交上“满月”成绩单
2017年09月12日
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  (摘自 广州日报)广州市自今年8月1日起试点实施长期护理保险(简称“长护险”)制度,至今已1个月,经过申报、评估、公示、批复结论等环节,已经有老人成功报销,还有人减轻了2/3的负担。近日记者走访了解到,自8月1日试点以来,全市共有928名参保人提出长期护理需求的鉴定评估申请,其中还包括了17名百岁老人,经评审超过八成的申请人获得批准可享受待遇。

  申请难不难?定点机构还会不会扩大范围?对于申请过程中各个焦点问题,本报记者独家采访了广州市人社局。

  九旬老人住养老院 靠七旬独生女补贴

  甘姨的妈妈黎艳珍老太太已经通过评估,可以享受长护险基本生活照料和医疗护理待遇。今年98岁的黎老太,住进颐寿养老院已经8年,虽然眼睛不好,但耳朵还很好,两三年前跌倒后腿脚就不能走路,每天活动空间主要在床上。知道记者探访,黎老太显得十分高兴,还主动回答记者的提问。

  由于行动不便,眼睛也看不清,黎老太购买的是养老院高级护理服务,吃喝拉撒睡都靠护工完成。起床、睡下都要由护工帮忙,洗漱、吃放、冲凉都由护工帮忙完成。每个月,高级护理费、伙食费、床位费、综合服务费等费用加起来要5100元左右。

  “之前我说,求神拜佛一定要她(黎老太)先走,我才安心走。”甘姨告诉记者,她是黎老太的唯一女儿,老太每个月养老金3000多元,根本不够花,自己每个月还要“补贴”一千多元。“每个月光纸尿片就要五六百元。7月抢救过,一个星期就花了一千多元。”黎老太本身有高血压、糖尿病,甘姨每个月都会到医院帮黎老太开药。甘姨说,自己也76岁了,心脏还做了搭桥手术,子女又要上班,如果黎老太生病住院,只能请医院的护工,所以会尽量选择在养老院的医疗服务,养老院起码本身有护工照顾。

  黎老太属于第二批通过长护险需求评估的参保人,不过由于批复在8月底才收到,评估意见出具后次日开始享受待遇,所以目前还未能看到整月的报销情况。记者粗略计算,若按每个月最高可报销基本生活照料费用2700元,加上医疗护理待遇,黎老太每个月5000多元的花费有一半左右可以报销,黎老太自己的养老金就能支撑,将大大减轻甘姨的负担。“这真的要感谢党和政府。”甘姨说。

  焦点

  长护险可报销多少?8月整体报销比例63.3%

  荔湾西塱敬老院的梁大爷则喝上了头啖汤,他在8月中旬通过了评估,从8月18日~31日享受机构护理待遇共计14天。据统计,梁大爷在这14天内的基本生活照料服务费用共1568元,其中238元超过限额,剩下部分个人自付332.5元(个人自付比例25%),长护险基金支付金额997.5元(俗称报销,支付比例75%)。

  在享受长护险待遇前,梁大爷的床位费及护理费每个月要支付约3360元,享受长护险待遇后床位费及护理费个人支出约为1222元/月,仅约为之前的1/3。

  对于享受长护险待遇的老人来说,符合条件的基本生活料理费用,以及医疗护理费用分别在限额内,是可以按比例报销的,其中在养老院选择机构护理的,报销比例是75%,居家护理的报销比例则为90%。

  值得注意的是,因为限额的原因,对于护理费用超过限额的参保人来说,整体的费用报销比例没有75%或90%那么高。来自广州市人社局的统计显示,根据长护定点机构的8月份长期护理费用结算申报表统计,长期护理保险整体报销比例约为63.3%。

  申请长护险难不难?超过八成申请人获批

  对于养老院和老人来说,长护险还是新事物,待遇申请仍缺乏经验。记者走访就发现,通过养老院申请长护险的“通过率”参差,有的养老院通过率不高。

  松鹤养老院是长护险首批定点机构之一,该院负责人劳伟敏介绍,今年8月递交了该院第一批85岁以上申请长护险的老人名单共130多名,最终通过评估能享受长护险的老人有70多人。而据广州市颐寿养老院院长林俩宏介绍,该院共有410名老人,其中失能失智的占近六成。养老院为第一批83位老人申请了长护险,有7人不获同意,有13人同意享受基本生活照料和医疗护理待遇,另有63人同意享受基本生活照料待遇。

  从全市情况来看,通过率不算低。记者从广州市人社局了解到,自8月1日试点以来,共有928名参保人提出长期护理需求的鉴定评估申请,其中100岁以上17人,年龄最高的107岁。经评估评审,共771人可享受待遇,占申请人数的83.08%。其中454人(占48.92%)可享受单项(生活照料)待遇,317人(占申请人数的34.16%)可享受两项(生活照料及医疗护理)待遇。

  申请为何通不过?病历资料不齐全

  跟其他社保险种不同,长护险是要通过长护定点机构(如养老院)申请长护评估,经过评估符合条件的,才能享受相应待遇。市人社部门介绍,8月以来申请长护险评估不获通过的原因主要有两个:一是长护定点机构初评尚未能准确把握标准,部分申请人日常生活活动能力经专家复评未达享受待遇标准。二是申请人提供的病历材料不齐全,不能准确反映其目前的生活能力状态或智能障碍程度等。例如痴呆症者未能提供本市二级以上(含二级)医保定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科痴呆症或智能障碍(中、重度)诊断证明。

  有养老院也提醒,提供的病历资料越完整越好,患有中重度痴呆症的老人,一定要提供规定医院的痴呆症或智能障碍(中、重度)诊断证明。有的老人只是提供医院病历或出院小结,当中并无明确是中度还是重度,资料也不过关。

  对于评估不获通过的参保人,可以申请复核和复查。首先是在评审结果公示阶段。如对结果有异议的,可在公示期内向市劳动能力鉴定中心提出复核申请。具体是申请人或其亲属、长护定点机构向市劳动能力鉴定中心提出书面复核申请,由市劳动能力鉴定中心进行内部复核。

  在结果告知阶段也可以申请复查。申请人自收到长护评估结论之日起15日内有异议的,可以申请复查评估。复查评估申办程序是:由申请人或其亲属、代理人向长护定点机构提出复查评估申请,复查评估的程序以及期限与首次长护评估相同。

  据了解,根据《广州市长期护理保险试行办法》,市劳动能力鉴定中心自长护定点机构网上申报之日起60日内将长护评估结果通知申请人。而从8月份的实践来看,网上申报经安排评估专家组现场评估、评审专家组集体评审、专家组意见复核、结果公示、制作结论等环节,共需30~40日左右。当《广州市长期护理需求评估意见》自出具后次日,参保人即可开始享受待遇,待遇有效期原则上为一年。

  定点机构何时扩围?出台办法供机构申请

  目前,广州市首批长护险定点机构有29家,记者走访时,不少未纳入定点机构的养老院和老人家属希望能扩大定点机构的范围。

  “希望长护险的试点范围再扩大,早点将我们这类民营养老院也纳入其中。”广州市养和怡老院院长沈适伟接受记者采访时提出,希望尽早加入长护险的覆盖范围。

  养和怡老院位于芳村大道南东塱东裕围,1998年就已开张,在养老院中算“资深”的。目前收住老人130多人,八成左右都是80岁以上高龄老人。养和怡老院的收费不高,入院每月价格在3000元以内,其中护理费1200~1500元。

  沈适伟说,养和怡老院入住的老人大多是退休职工,退休工资两三千元,基本可以自己解决入院费用,但经济上也不宽裕,有些家属还要帮补部分。如果有了长护险,符合条件的每个月能报销几百元,不仅能减轻经济负担,老人也会在养老院住得更安心。

  他说,怡老院老人的失能程度较重,估计院内有三分之一的老人符合长护险的要求,因此家属对长护险十分期待。“已经有不少家属来问会不会下一步覆盖到我们院,甚至一些行动自如的老人也来问。”沈适伟说,虽然还没纳入定点,但养和怡老院也为实施长护险做了预先准备,专门新置电脑录入老人资料,也增加了相应人力。

  对此,广州市人社局就表示,目前广州市正抓紧研究制定《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》。管理办法出台实施后,将适时启动长护定点机构的准入工作,进一步扩大长护定点机构的数量和覆盖范围,届时符合条件的养老机构均可按规定提出申请。

  养老院会不会重复收费?个人只需交纳自付费用

  对于长护险的待遇,即限额内按比例支付的床位费、基本生活照料费用及医疗护理费,是由市医保局与长护定点机构(如养老院)进行结算的。人社部门强调,长护定点机构不得再向参保人员或其家属重复收取上述费用。参保人员办理结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用。如发生重复收取,市医保局可根据《广州市长期护理保险定点服务机构护理服务协议书》的约定,要求长护定点机构进行限期整改并视其情节轻重予以相应处理。

  另外,享受长护险待遇时不能同时享受医保住院、急诊留观、工伤保险住院及生育保险住院等待遇。对此,长护险信息系统已设定规则:办理长护险待遇入院登记后无法办理医保住院、急诊留观、工伤保险住院及生育保险住院的入院登记;办理医保住院、急诊留观、工伤保险住院及生育保险住院的入院登记后无法办理长护险待遇入院登记。

  市人社局表示,在鉴定评估阶段、待遇支付阶段均设置多种措施防止骗取待遇的行为,此外还会对长护定点机构实施驻点检查、日常巡查和年度考核,监督长护定点机构如实申报相关待遇,并委托第三方机构对参保人申请、享受长护险待遇进行稽核,避免发生骗保行为。

  居家养老怎样申请?由服务机构提出申请

  选择居家养老的失能老人,也可以通过定点养老院申请长护险,报销比例还比机构护理的高(90%),但是记者了解到,目前仅有3家长护定点机构提供居家护理服务,分别为:广州市家佳护理服务有限公司(家庭服务机构)、广州一家依养老服务有限公司(家庭服务机构)、广州市白云博爱园老人院(社区居家养老服务机构)。广州市人社局表示,有居家建床需要的参保人需直接与上述机构联系,在确保机构服务能力的前提下办理居家建床手续。

  属于居家养老的失能老人,应在能够提供居家护理服务的定点养老机构办理建床手续后,向该定点机构提交相关资料并提出长护评估申请。通过长护定点机构初评的,由长护定点机构进行网上申报。

  目前,广州市医保局已编印《广州市长期护理保险经办服务指南(试行)参保人员篇》,市民可在市人社局、市医保局的网站、微信公众号上查询(如市医保局网站在“办事指南-职工医保就医业务”栏目),或拨打12345热线咨询,亦可到市医疗保险二级经办机构服务窗口或各长护定点机构领取宣传彩页。

  长护险知多D

  什么人可申请长护险?

  试点阶段,广州市长期护理保险参保人群为本市职工医保参保人员,今后再逐步扩大到城乡居民社会医疗保险参保人员和其他人员,直至实现全覆盖。

  正常享受市职工医保待遇且已在长护定点机构办理登记入住或建床(含居家建床)手续、病情稳定的长期失能参保人员,可通过长护定点机构申请长护评估。

  试点启动阶段,将按参保人员年龄段分步实施长期护理保险制度,具体安排为:

  85岁及以上的失能职工医保参保人员可自2017年8月1日开始提出长护评估申请。

  80~84岁的失能职工医保参保人员可自2017年9月1日开始提出长护评估申请。

  80岁以下的失能职工医保参保人员可自2017年12月1日开始提出长护评估申请。

  怎么申请长护险?

  首先,申请人本身需要参加了职工医保,其次要确定申请人入住的养老院是不是长护险定点机构(名单在市人社局、医保局网站均可查询)。在养老院申办长护险,长护评估申请、待遇享受等事项由养老院通过系统直接办理,无需亲临医保经办机构。

  记者了解到,申请人或家属需要提供的资料有:

  1.申请人社保卡或医保卡,以及身份证的原件及复印件;

  2.《广州市长期护理需求评估申请表》(可向养老院索取)及有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查检验报告等完整病历材料;

  3.申请人小一寸彩照1张。需要特别提醒的是,提供的病历资料越完整越好,患有中重度痴呆症的,一定要提供本市二级以上(含二级)医保定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科痴呆症或智能障碍(中、重度)诊断证明。

  鉴定评估流程

  1提出申请

  生活完全不能自理,病情基本稳定,已在长护定点机构办理登记入住或建床(含居家建床)手续的参保人员可由本人或亲属、代理人携带相关材料向养老院提出评估申请。参保人员有下列情形之一的,长护定点机构不予受理长护评估申请:

  1.患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定的;

  2.患有重度精神类疾病的;

  3.距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

  2机构初评

  申请人提交的基本信息、参保信息及申请项目在通过长护定点机构审核后,长护定点机构按规定安排评估小组对申请人病情及日常生活活动能力进行初步评估,通过初评的申请人资料由长护定点机构进行网上申报。

  3现场评估

  通过机构初评的申请人按照市劳动能力鉴定中心安排接受长期护理需求评估专家小组的现场评估。

  4集体评审

  市劳动能力鉴定中心组织长期护理需求评审专家小组对现场评估结果进行集体评审。

  5结果公示

  评审结果在市人力资源和社会保障部门网站及长护定点机构内公示。公示期内,申请人或长护定点机构等对评审结果有异议的,可经长护定点机构向市劳动能力鉴定中心提出书面复核申请。经市劳动能力鉴定中心复核评审结果有误的,更正评审结果后重新公示。

  6意见送达

  经公示对评审结果无异议的,由市劳动能力鉴定中心自长护定点机构网上申报之日起60日内出具《广州市长期护理需求评估意见》,并通过长护定点机构送达申请人。申请人自收到长护评估意见之日起15日内有异议的,应通过原申请渠道向市劳动能力鉴定中心申请复查,复查长护评估意见为最终结论。

  7待遇生效

  《广州市长期护理需求评估意见》自出具后次日生效,有效期原则上为一年。参保人员应在有效期届满前60日内按原申请渠道提出长护评估申请。